Als toevoeging bij het interview over VBT bieden wij graag weerwoord van een arts, omdat VBT in Nederland nog discutabel is. Dr. Marinus de Kleuver is afdelingshoofd Orthopedie, orthopedisch chirurg en wervelkolomchirurg bij het Radboud UMC en is jarenlang betrokken geweest als adviseur van het bestuur van de Vereniging van Scoliosepatiënten.
Vertebral Body Tethering wordt toegepast bij patiënten met een idiopathische scoliose, dat is dus bij mensen die verder gezond zijn. Aangezien idiopatische scoliose een groeistoornis betreft, is de bedoeling van VBT om de groei te moduleren. ‘Vertebral’ betekent: de wervels, ‘body’: het lichaam, ‘tethering’: teugels. Bij VBT zet je dus die “teugel” vast aan het wervellichaam. De rug wordt dan niet stijf gemaakt. De teugel moet hem recht houden en rechter laten groeien.
Eerste ervaringen met VBT, en wie zijn de ideale kandidaten?
Bij de gebruikelijke scoliose-operatie, Spondylodese, worden de wervels losgemaakt van elkaar, er worden schroeven in gezet, en de rug wordt recht en vast gezet met 2 stangen. Hierbij maak je de wervels stijf aan elkaar. Dit doe je via de achterkant. Dit is de meest voorkomende behandeling en het is een voorspelbare, goede behandeling. Het probleem is dat het stuk dat geopereerd is, niet meer kan groeien. Als je 13 à 15 bent, is dat niet zo erg, want dan groeit je rug toch al niet veel meer. Als je nu 8 à 10 jaar oud bent en je hebt een idiopatische scoliose, dan groeit de rug nog wel veel. Nu is het idee bij VBT om aan de zijkant van de wervels, aan de buitenbocht, schroeven te plaatsen, en daar een draad (tether) te plaatsen die de wervels als een teugel met elkaar verbindt. Omdat de wervels niet aan elkaar worden vastgezet blijft de rug een beetje soepeler. De VBT zit in de borstholte, onder de ribben. Het is de bedoeling dat door de VBT de rug bij de operatie deels rechter wordt gemaakt, en dat daarna in de loop der jaren de rug langzaam verder rechter groeit. Zoals sommige mensen een beenverlenging krijgen, wordt hier de groei bijgestuurd van een groeistoornis. Dat kan dus eigenlijk alleen bij mensen die nog veel moeten groeien, dus kinderen van 9 tot 11 jaar, die nog meerdere jaren groei te gaan hebben. Daarnaast is het zo dat het bij een dubbele bocht lastiger wordt. Dan moeten er twee operaties plaatsvinden, 1 aan de buitenbocht van de bovenbocht (meestal rechts) en 1 aan de buitenbocht van de onderste bocht (meestal links). Het beste is als de patiënt dus alleen een bocht in de borstwervelkolom heeft, tussen de schouderbladen. Het aantal mensen dat in aanmerking komt voor een VBT is dus klein, namelijk jonge patiënten, met een enkele bocht in de borstwervelkolom, met nog veel groei te gaan.
Een aantal goede collega’s van mij hebben veel ervaring met deze operatie, één daarvan is dr. Peter Newton. Hij was één van de eerste mensen die met deze techniek begon en heeft er ook over gepubliceerd. Hij is er ook een beetje vanaf aan het stappen, want het grote probleem van deze techniek is de voorspelbaarheid van de groeicorrectie. Als je nog heel veel groeit, kun je te veel remming aan de buitenbocht krijgen en dan groei je de andere kant op. Als je te weinig groeit, dan corrigeert hij onvoldoende. Het blijkt dat het moeilijk is om te voorspellen hoe je de rug corrigeert. Het voorspellen van de groei blijkt heel moeilijk, dus het resultaat van de behandeling is ook niet heel voorspelbaar. Een andere reden waarom Peter Newton voorzichtiger geworden is, is dat de teugel die wordt geplaatst bij 20% van de patiënten breekt, en een deel van de correctie verloren gaat. Die kan wel vervangen worden, maar dan moet je dus opnieuw de borstkas openmaken. Dat is niet zo makkelijk, want het is verbonden aan weefsel en littekenweefsel. Mocht later de teugel breken tijdens de volwassenheid, dan is dat ietsje minder problematisch, want de rug is dan over het algemeen wat stijver. Maar als hij breekt als je nog in de groei bent, is het wel erg. Dit is één van mijn zorgen over de behandeling.
De vergelijking met de klassieke methode
Als je nu iemand met alleen een bocht in de bovenrug ter hoogte van de borstkas opereert volgens de klassieke methode (corrigeren en stijf zetten door middel van een spondylodese) blijkt dat jonge mensen weinig last hebben van die verstijving, omdat bijna alle beweeglijkheid uit de onderrug komt (die niet geopereerd wordt). Dus de mensen met zo’n teugel die in de borstwervelkolom geopereerd worden, zou je ook op de klassieke manier kunnen opereren als ze wat ouder zijn en er niet zo veel groei meer is. Daarvan zijn de uitkomsten op dit moment nog voorspelbaarder want die hebben bijvoorbeeld maar 1 à 2% kans op breken van de staven. De langetermijnresultaten van de klassieke operatie zijn heel goed, zeker als je niet in de onderrug hoeft te opereren.
Andere scoliose bochten
Als we het nu hebben over iemand met zowel een bocht in de boven- als onderrug, dan is de klassieke operatie iets minder fijn. Dan word je echt stijver omdat de beweeglijkheid van de onderrug minder wordt door het stijf zetten. Het is ook mogelijk de VBT in de onderrug te plaatsen. Dat is wel lastiger, omdat er dan tijdens de operatie buikorganen en spieren in de weg zitten. Er wordt gedacht dat het voordelig kan zijn omdat VBT de onderrug soepel zou kunnen houden, ook bij oudere kinderen die niet zo veel meer groeien. Omdat de teugels nogal vaak juist door alle beweeglijkheid breken, wordt er soms ook gedacht om 2 teugels in de onderrug te plaatsen. Maar met 2 teugels wordt de rug wel weer erg stijf, en dan kun je misschien net zo goed de klassieke spondylodese uitvoeren. De behandeling van de onderrug is dus nog een beetje onduidelijk.
De eerste indicatie van VBT was om groei bij te sturen, en de tweede is nu misschien behoud van souplesse van de onderrug. Ik ben wel wat bezorgd want de teugel heeft een vrij grote kans om ooit door materiaalmoeheid te breken, en dan verlies je correctie en dan zou je misschien alsnog op de klassieke manier geopereerd moeten worden. Van een VBT-operatie herstel je snel, maar er moet echt nog meer gekeken worden naar de langetermijnresultaten.
Er is een aantal artsen die het heel goed aan het onderzoeken zijn. Dat zijn Ahmet Alanay (Istanbul), dat is een goede chirurg die ik persoonlijk goed ken. Verder zijn dr. Trobish, dr. Newton en dr. Parrent veel ervaring aan het opdoen. Als zij beter bewijs kunnen geven wanneer het nou wel en niet werkt, dan denk ik dat er misschien wel een plek is voor deze behandeling. Ik schat in dat het misschien een plek krijgt in de behandeling van kinderen van 9 tot 12 jaar, met een bocht in de borstwervelkolom van ongeveer 50 graden, die nog ongeveer 3 jaar groei te doorstaan hebben.
En bij volwassenen?
VBT wordt inmiddels ook bij volwassenen gedaan, voor de onderrug. Het is maar de vraag of de kabel goed vast en op de plek blijft zitten bij iemand van bijvoorbeeld 40 jaar, waar het bot minder sterk is dan bij kinderen. Theoretisch zou het kunnen dat er ook voor ouderen een plek is, maar hiervan kan ik echt zeggen dat er nog geen bewijs is over het plaatsen van een tether bij volwassenen. Ik heb daar onvoldoende beeld van, maar ik vind het wel twijfelachtig.
De VBT-operatie is in eerste instantie minder zwaar dan de klassieke spondylodese, maar welke bocht bij welke patiënt het meest geschikt is is dus nog niet bekend, en het langetermijneffect is nog niet helder.
Zover ik weet wordt in Nederland momenteel geen onderzoek naar VBT gedaan. Wel kan ik verwijzen naar
2 artikelen van dr. Peter Newton:
1. Spinal growth tethering: indications and limits. Newton PO.Ann Transl Med. 2020 Jan;8(2):27. doi: 10.21037/ atm.2019.12.159.
2. Anterior Spinal Growth Modulation in Skeletally Immature Patients with Idiopathic Scoliosis: A Comparison with Posterior Spinal Fusion at 2 to 5 Years Postoperatively. Newton PO, Bartley CE, Bastrom TP, Kluck DG, Saito W, Yaszay B.J Bone Joint Surg Am. 2020 May 6;102(9):769-777. doi: 10.2106/JBJS.19.01176.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32379117/ Results: There were 23 patients in the AVBT cohort and 26 patients in the PSF cohort. The mean follow-up (and standard deviation) was similar between groups: 3.4 ± 1.1 years for the AVBT group and 3.6 ± 1.6 years for the PSF group (p = 0.6). Preoperatively, the groups were similar in all measurements of radiographic and clinical deformity, with mean main thoracic curves of 53° ± 8° for the AVBT group and 54° ± 7° for the PSF group (p = 0.4). At the time of final follow-up, the AVBT cohort had significantly more residual deformity, with a mean thoracic curve of 33° ± 18° compared with 16° ± 6° for the PSF group (p < 0.001). There were 9 revision procedures in the AVBT cohort (with 3 conversions to PSF and 3 more pending) and none in the PSF cohort. Revisions occurred at a mean postoperative time of 2.3 years (range, 1.2 to 3.7 years). Twelve patients (52%) had evidence of broken tethers; of these patients, 4 underwent revision. The post-intervention patient-reported outcomes were similar.