Het verwijderen van een implantaat, na een scoliose operatie

Om te voorkomen dat de bocht in de wervelkolom van een scoliosepatiënt verder toeneemt wordt, in samenspraak met arts en patiënt (of zijn/haar ouders), soms besloten tot opereren. De reden om bij een scoliose van boven de 45-50 graden te besluiten tot een operatie is de grote kans op progressie in de toekomst.

Bij een operatie wordt de scoliose deels gecorrigeerd, waardoor de bocht minder wordt en een betere uitgangspositie voor de toekomst wordt gerealiseerd. Hierbij wordt de wervelkolom in een rechtere positie gebracht en met behulp van staven en schroeven vastgezet. Deze noemen we implantaten of ook wel osteosynthesemateriaal. Na de operatie groeit de wervelkolom, in deze nieuwe, rechtere stand, vast tot een sterk bot. Vergelijk het proces maar met een gebroken arm of been dat geneest, ook dan groeit het bot weer aan elkaar.

600 scolioseoperaties per jaar in Nederland

De staven en schroeven zijn gemaakt van chirurgisch materiaal (titanium en kobalt-chroom). De chirurg plaatst de implantaten daar waar ze de beste steun kunnen geven en dit is afhankelijk van de positie van de bocht in de wervelkolom. Is het bot eenmaal goed aan elkaar gegroeid dan wordt het materiaal echter niet meer verwijderd. De fixatie wordt gezien als toekomstbestendig en de praktijk leert dat dit in het overgrote deel van de gevallen ook zo is. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 600 scoliose operaties uitgevoerd. In 99% van de gevallen verloopt zo’n operatie zonder problemen. Er zijn echter wel wat uitzonderingen op die regel, die wij hier nader toelich ten. Het gaat om zeldzame complicaties die zich slechts in een heel laag percentage van alle gevallen voordoen. Verreweg het grootste deel van de operatief behandelde patiënten heeft goede ervaringen.

Pseudoartrose

Soms blijkt na verloop van tijd dat het bot onvoldoende is vastgegroeid. Dit noemen we pseudoartrose. Er blijft dan een beetje beweging bestaan tussen de wervels, en het implantaat blijft wat losser zitten. Als gevolg hiervan kunnen zich pijnklachten gaan voordoen, of het implantaat kan als gevolg van metaalmoeheid breken. Dit komt veel meer voor bij mensen die roken, en bij ouderen (bij jonge mensen is de botgenezing veel beter, dat zie je ook bij botbreuken). Het kan een reden zijn voor een hernieuwde operatie, waarbij het implantaat wordt verwijderd of vervangen, met aanbrengen van nieuw bot (een ‘revisieoperatie’, zie ook hieronder).

Infectie

Ondanks dat tijdens en direct na de operatie goede voorzorgsmaatregelen worden genomen, is het mogelijk dat er toch een bacteriële infectie optreedt. De kans bij kinderen is ongeveer 1%. Bij volwassenen is de kans wat groter. Roken en suikerziekte zijn twee duidelijke risico’s hiervoor. Wanneer een infectie zich voordoet binnen de eerste 2 – 8 weken na de operatie ontstaan er wondgenezingsproblemen (bijvoorbeeld een lekkende wond, pus of vocht, vaak met koorts). Deze infecties worden lokaal bestreden door middel van het op de operatiekamer openen en spoelen van de wond en het langdurig toedienen van antibiotica. Het implantaat kan meestal blijven zitten en de patiënt wordt daarna langdurig heel goed gemonitord.

Late infectie

Ook kunnen laat infecties optreden, soms zelfs na jaren. Dit is heel zeldzaam. Later optredende bacteriële infecties worden veroorzaakt door bacteriën met een hele trage groei. Deze kunnen zich uiten in pijnklachten. Op een röntgenfoto zien we soms een soort ‘halo’ rond de schroeven, maar de diagnose is heel lastig. Deze infecties zijn alleen te genezen door het hele implantaat te verwijderen, aangevuld met een langdurige behandeling met antibiotica.

Irriterende schroefkoppen

Pijnklachten als gevolg van irriterende schroefkoppen. De schroeven en staven die geplaatst worden liggen op het bot, onder de spieren. Soms is het zo dat de schroeven wat uitsteken en de spieren irriteren en pijn doen. Meestal gaat dit over, als er meer bindweefsel overheen groeit, en met name als kinderen wat groter, zwaarder (en dikker) worden tijdens de verdere volwassenwording. Soms kan het nodig zijn om het implantaat te verwijderen, maar dan moet het wel zeker zijn dat het bot voldoende stevig is vastgegroeid. Dat kan bv met een CT-scan worden vastgesteld.

Breuk

Pijnklachten als gevolg van een breuk van het materiaal, of losbreken van de constructie. Met de moderne fixatie technieken komt dit erg weinig voor. Dan moet ook gedacht worden aan het niet goed vastgroeien van het bot (zie pseudoartrose). Want nadat alles goed vast is gegroeid kan het metaal niet meer losraken of verplaatsen. Breuk van het materiaal komt ook voor zonder bijkomende klachten. Dit is nooit een reden om het implantaat te verwijderen, zeker niet wanneer de wervelkolom goed is hersteld.

(Deels) verwijderen of vervangen

Als de pijn- of infectieklachten aanhouden nadat men alles heeft gedaan om deze te voorkomen, moet er worden besloten of het raadzaam is om het implantaat wel of niet te verwijderen. Eerst wordt via een röntgenfoto en een CT-scan vastgesteld hoe ver het genezingsproces gevorderd is. Is er sprake van volledige botaanwas of niet? Is er wel voldoende botaangroei dan kan worden overwogen om delen van het implantaat te verwijderen bijvoorbeeld op de plek waar het problemen veroorzaakt. Soms kunnen ook speciale scans en bloedonderzoeken worden gedaan om te kijken of er een infectie sluimert. Als er dan geopereerd wordt moet beoordeeld worden of alles verwijderd kan worden, of dat het implantaat (deels) vervangen kan worden. Zo kunnen dikke schroefkoppen soms vervangen worden door kleinere haakjes. Het heeft de voorkeur om in ieder geval één van de twee staven te laten zitten om stabiliteit aan de wervelkolom te bieden. Als alle materiaal wordt verwijderd is er statistisch een grotere kans op weer langzaam vervormen van het bot en over de jaren en verlies van de correctie (dus weer verergering van de scoliose). Weliswaar is het in de praktijk zo dat, bij een volledig vastgegroeide wervelkolom, de kans dat de bocht weer net zo groot wordt als vóór de operatie een stuk kleiner is. In sommige situaties moet uiteindelijk worden besloten om het hele implantaat te verwijderen. Naderhand wordt er in de meeste gevallen op dezelfde plaats nieuw materiaal teruggeplaatst omdat men wel de stabiliteit moet herstellen en de correctie zoveel mogelijk wil handhaven. Deze procedure heet een ‘revisieoperatie’. Dit is met name de situatie waarbij er bijvoorbeeld een infectie is opgetreden die niet onder controle wordt gekregen en waarbij de wervelkolom nog niet of niet volledig is vastgegroeid. Bij zo’n later opgetreden infectie is het lastiger om de bacterie met antibiotica te bestrijden aangezien die zich heeft genesteld op het metaal in de kiertjes en groeven in de schroeven. Dit verschijnsel heet biofilm.

Geen twee scoliose’s zijn gelijk. Wij proberen hier een algemeen beeld te schetsen van hoe men problemen met implantaten benadert. Uiteraard vinden er altijd uitgebreid onderzoek en overleg plaats tussen arts en patiënt. Men gaat nooit over één nacht ijs.

Om een zo breed mogelijk beeld te schetsen hebben wij zowel een aantal artsen als patiënten aan het woord gelaten.

 

Aan dit artikel hebben de volgende personen hun medewerking verleend:
• Drs. P. Horsting, St. Maartenskliniek, Nijmegen
• Dr. D. Kempen, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
• Prof. M. de Kleuver, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen
• Lisanne van Rosmalen, scoliosepatiënt

Door Liesbeth van der Heijden