Waarom al die röntgenfoto’s?

Bij patiënten met een adolescent idiopathische scoliose (AIS) worden veelvuldig röntgenonderzoeken verricht. Terecht vraag je je af: “Waarom toch al die röntgenfoto’s, en waar is dat allemaal voor nodig? Ik probeer het nut en de gedachte achter al die röntgenfoto’s nader toe te lichten”

DOOR PROF. DR. BAREND J. VAN ROYEN,
ORTHOPEDISCH CHIRURG, WERVELKOLOMCHIRURGIE
KINDEREN /VOLWASSENEN VUMC, AMSTERDAM

Klassiek röntgenonderzoek is op dit moment de meest betrouwbare manier om de ernst van de scoliose, eventuele progressie, het effect van conservatieve therapie (brace of oefentherapie) en of beste chirurgische behandeling te bepalen. Helaas bestaan er tot op heden nog geen andere aantoonbaar betrouwbare methodes om zonder gebruik te maken van röntgenonderzoek de scoliose goed af te beelden.

Op een standaard röntgenfoto, staand van achteren en van opzij kunnen we heel goed de ernst van de scoliose meten met de methode van Cobb. Hierbij wordt de hoek tussen de twee wervels met de meeste hoekafwijking gemeten (figuur 1). De grootte van de hoek geeft dan de ernst van de scoliose aan. Over de tijd kan dan vergeleken worden of de scoliose toe neemt of dat de scoliose niet erger wordt. Een scoliose wordt echter nooit minder. Om het type scoliose te bepalen worden vervolgens ‘bending’ opnames gemaakt, liggend zo ver mogelijk opzij gebogen naar rechts en links. Op deze opnames kunnen we zien welke bochten corrigeren en welke bochten stug zijn en blijven. De bocht die stug blijft noemen we structureel, en de bocht die zich tijdens de buigopnames corrigeert noemen we ‘compensatoir’. Immers die laatste bocht compenseert de wervelkolom om het hoofd toch boven het bekken te houden bij een stugge kromming elders in de wervelkolom.

Groeicurve

Omdat een scoliose (AIS) eigenlijk altijd ontstaat en toeneemt tijdens de laatste groeispurt voordat je bent uitgegroeid, de puberteit, is het belangrijk te weten waar de patiënt zich in die laatste groeicurve bevindt en hoeveel groei nog is te verwachten. Namelijk, als een patiënt aan het eind van de groeispurt zit zal de kans op toename van de scoliose relatief gering zijn en andersom. Juist in het begin van de groeispurt met dus een flinke groei die nog moet komen is de kans op toename van de scoliose juist heel groot. Nadat je uiteindelijk helemaal uitgegroeid bent is de kans heel gering dat een scoliose toeneemt tijdens de volwassen periode. Deze kans is wel afhankelijk van de ernst van de scoliose op het moment dat je bent uitgegroeid. Daarom proberen we de scoliose afhankelijk van de ernst door middel van een brace of operatie onder de 50 graden te houden op volwassen leeftijd.

Het is dus belangrijk om tijdens de laatste groeispurt regelmatig de ernst van de scoliose te bepalen op een röntgenfoto. We doen dit meestal om de 4 à 6 maanden. Probleem is dat sommige kinderen voorlopen in de groei en sommige juist achter lopen in groei ten opzichte van hun (kalender) leeftijd. Daarom zijn we geïnteresseerd in de zogenaamde ‘skeletleeftijd’ van de patiënt met een scoliose. De groeispurt tijdens de puberteit treedt op bij meisjes van 11-16 jaar en jongens van 13-18 jaar (figuur 2). De top van de groeispurt ligt bij meisjes op een skeletleeftijd van 13 jaar en bij jongens bij 15 jaar. Het bepalen van de skeletleeftijd is dus naast het lichamelijk onderzoek en regelmatig meten van de stahoogte en lengte van de romp zeer belangrijk voor de beoordeling van de scoliose en de te verwachten groei en dus progressie van de scoliose bij AIS. Ook de skeletleeftijd van een groeiend kind of adolescent kunnen we bepalen op verschillende röntgenfoto’s.

Handfoto en skeletleeftijd

Klassiek is de methode om dit te bepalen op een röntgenfoto van de linker hand. In 1958 kwam een beroemde atlas uit (de Greulich and Pyle Atlas ) met gemiddelde handfoto’s van een hele grote groep kinderen (overigens uit de periode 1931-1942) waarmee de skeletleeftijd van een individuele patiënt vergeleken wordt met de foto’s uit de atlas. Dit is een goede maar relatief ingewikkelde manier om de skelet leeftijd te bepalen, en wordt meestal door de kinderradioloog gedaan. Recentelijke zijn er eenvoudiger classificaties beschreven om de skeletleeftijd op een handfoto te bepalen (Sanders classificatie). Hoe dan ook deze methodes zijn in het algemeen omslachtig in gebruik.

Op een röntgenfoto van het bekken kunnen we ook de skeletleeftijd bepalen. Vaak is op de röntgenfoto van de gehele wervelkolom het bekken en de bekkenkam ook goed afgebeeld, en kan hierop de zogenaamde ‘Risser classificatie’, het ontstaan en uitgroeien van de groeischijf van de bekkenkam, worden bepaald. De Risser classificatie, Risser 1 tot en met Risser 5, is echter alleen geschikt ter bepaling van de skeletleeftijd ná de top van de groeispurt (figuur 2). Dus tijdens de belangrijke periode net voor de top van de groeispurt zie je nog geen groeischijf (Risser 0) en mis je de groeispurt bij deze classificatie. Voor het bepalen van de skeletleeftijd voor de top van de groeispurt (Risser 0) kan de elleboog methode van Sauvagrain en Dimeglio gebruikt worden. Hierbij ontstaan er verschillende vormen van de groeischijf van de elleboog op de laterale röntgenfoto precies in de periode van het begin van de groeispurt tot aan de top van de groeispurt. Dit is dus precies het gedeelte dat we missen bij de Risser methode.

Als laatste kunnen we op de bekkenfoto het sluiten van het zogenaamde Y-kraakbeen zien. Dit is een groeischijf ter plaatse van de heupkom in het bekken zelf. Deze groeischijf sluit halverwege het begin van de groeispurt en de top van de groeispurt, dus ook in het gedeelte waar de Risser methode nog niet mogelijk is.

Stralenbelasting

We maken dus al die rontgenfoto’s bij een patient met een scoliose om de ernst van de scoliose en het type van de scoliose te bepalen, en om een beeld te krijgen van de nog te verwachten groei op basis van de skeletleeftijd aan de hand van een röntgenfoto van de linker hand, de bekkenkam (de Risser methode) en het Y-kraakbeen bij de kom van de heup, en zo nodig een röntgenfoto van de elleboog (Dimeglio methode). Om de stralenbelasting bij patiënten met een scoliose zo beperkt mogelijk te houden wordt geadviseerd om naast een standaard staande röntgenfoto van de gehele wervelkolom in twee richtingen (van achter naar voor, en van opzij) en daarnaast aanvullend één keer ‘bending’ opnames te maken, en zo nodig een extra elleboog opname voor patienten waar op de bekkenkam nog geen groeischijf zichtbaar is (Risser 0). Controles van de scoliose al dan niet voor brace behandelingen kunnen dan plaatsvinden om de 6 maanden met alleen een staande röntgenfoto van achter naar voren (met de buik tegen de plaat). Met al deze maatregelen is de stralenbelasting voor deze kinderen of adolescenten met een scoliose tot het minimum te beperken.

Door Prof. Dr. Barend J. van Royen